Demande d'admission et évaluation

Lors de la demande d’admission, un premier entretien entre le médecin HAD et le prescripteur (médecin traitant ou hospitalier) permet d’évaluer si la situation relève de l’HAD (profil médical, autonomie, soins requis…) puis un infirmier de coordination est sollicité.

L’infirmier de coordination effectue une visite en service hospitalier ou à domicile, en tenant compte de l'urgence de la demande ; l’évaluation confirme les soins requis, le niveau d’autonomie et les conditions de vie à domicile du patient. S’il est seul, le patient doit être en capacité d’alerter.

Au retour de la visite, la concertation entre l’infirmier de coordination d’évaluation et le médecin HAD permet :

• de valider, ou non, l'admission
• de déterminer le Projet Thérapeutique du Patient entre le médecin HAD et le médecin traitant. Celui-ci  est un document personnalisé définissant la prise en soins médicale et l'accompagnement social du patient. Le projet individuel est rédigé sous formellement en impliquant l'usager lui-même.
• d’élaborer le planning des soins mobilisant l’équipe de soins HAD et/ou les partenaires extérieurs (infirmières libérales, kinésithérapeutes libéraux, orthophonistes…)

La délivrance des médicaments et des dispositifs médicaux sera assurée par la pharmacie et la logistique d' AURAL.

Admission

L'admission du patient se fait dans une filière de prise en charge :

• Plaie complexe
• Oncologie/soins palliatifs
• Pédiatrie
• Rééducation
• Soins polyvalents

Implication de l'entourage

La participation de la famille et des proches peut être nécessaire pour assurer une présence et une aide à la réalisation des gestes de la vie quotidienne.

En effet, même si l'hospitalisation à domicile évite les déplacements vers l'hôpital, elle nécessite en premier lieu un investissement de la famille et /ou de l'entourage.

Suivi

L’infirmier de coordination de filière assure le suivi du patient pour l’HAD :

• Coordination des soins et traçabilité dans le Dossier Patient Informatisé,

• Ré évaluation hebdomadaire avec adaptation des moyens humains, matériels,

• Déclenchement, si nécessaire, d'un suivi diététique, psychologique, social,

Le médecin HAD assure la coordination médicale :

• Traçabilité de l'évolution médicale dans le Dossier Patient Informatisé et traitement des prescriptions,
• Echanges téléphoniques ou écrits avec les médecins traitants et/ou hospitaliers,
• Astreinte médicale 24h/24 (conseils aux infirmiers (ères).

Les soignants HAD délivrent des soins de différents types :

• Soins techniques : perfusions IV (antibiotiques, injections de fer…), prise en charge de la douleur, nutrition artificielle (entérale et parentérale), assistance respiratoire, (trachéotomies et respirateurs), drainages (pleuraux et péritonéaux), pansements complexes et stomies,
• Soins relationnels : accompagnement du patient et de ses proches dans les prises en soins palliatives, actions d'éducations au patient en fonction des besoins (informations de santé publique, conseils spécifiques),
• Astreintes opérationnelles 24 h/24.

Sortie du patient

Les modes de sortie du patient sont :

• la fin de prise en charge,
• le transfert en milieu hospitalier,
• le décès.
   

La sortie est décidée par le médecin HAD et le médecin prescripteur en collaboration avec l’infirmier coordonnateur.

Les informations nécessaires à la poursuite des soins sont transmises aux professionnels en charge du relai si besoin. La lettre de liaison est éditée par le médecin de l'HAD et transmise au patient via Mon Espace Santé et au médecin traitant.

Le matériel est récupéré à domicile.

Prise en charge financière

L' HAD est entièrement financée par les organismes d'assurance maladie :

Sont pris en charge dans le cadre du projet thérapeutique :

• les soins infirmiers
• les honoraires des intervenants paramédicaux libéraux
• la location du matériel médical
• les médicaments et dispositifs médicaux
• les frais de laboratoire
• certains frais de transport

Ne sont pas pris en charge :

• les honoraires médicaux
• le financement des aides sociales (rémunération des auxiliaires de vie, aides ménagères, portage des repas, téléassistance...)
• certains frais de transport
• la fourniture et l'entretien du linge de lit et de toilette
• la fourniture, la préparation et l'aide à la prise des repas
• l'entretien du domicile